Zaburzenie osobowości borderline wiąże się między innymi z dużą niestabilnością emocjonalną, impulsywnością, trudnościami w relacjach, zmiennym obrazem siebie oraz zwiększonym ryzykiem zachowań autoagresywnych. Przez lata powstało kilka wyspecjalizowanych metod psychoterapii przeznaczonych dla osób z takim rozpoznaniem. Do najbardziej znanych należą terapia dialektyczno-behawioralna, czyli DBT, oraz terapia schematów, określana skrótem ST. Oba podejścia różnią się teorią i sposobem prowadzenia terapii, dlatego pacjenci często pytają, które z nich jest skuteczniejsze. Nowych odpowiedzi dostarcza duże wieloośrodkowe badanie BOOTS, którego wyniki opublikowano w 2026 roku w „JAMA Psychiatry”. W badaniu uczestniczyły 204 osoby z borderline leczone w dziewięciu ośrodkach. Po trzech latach obserwacji stwierdzono znaczną poprawę w obu grupach i nie wykazano istotnej statystycznie przewagi DBT nad terapią schematów ani terapii schematów nad DBT.
Czym różni się terapia DBT od terapii schematów w leczeniu borderline?
Terapia dialektyczno-behawioralna została opracowana przede wszystkim z myślą o osobach doświadczających bardzo silnych emocji, impulsywnych zachowań, zachowań samobójczych i samouszkodzeń. Ważną częścią DBT jest uczenie konkretnych umiejętności pozwalających lepiej radzić sobie w sytuacjach kryzysowych. Pacjent pracuje między innymi nad regulacją emocji, tolerowaniem silnego napięcia, uważnością oraz skuteczniejszym funkcjonowaniem w relacjach interpersonalnych. Charakterystyczne jest połączenie akceptacji aktualnego doświadczenia z jednoczesnym dążeniem do zmiany zachowań, które powodują cierpienie. DBT jest terapią bardzo uporządkowaną, a pełny program może obejmować zarówno spotkania indywidualne, jak i trening umiejętności prowadzony w grupie. NICE wskazuje kompleksowy program DBT jako jedną z metod, które warto rozważyć szczególnie wtedy, gdy istotnym problemem są powtarzające się samouszkodzenia.
Terapia schematów wychodzi z nieco innego punktu. Zakłada, że część problemów pojawiających się w dorosłym życiu może być związana z utrwalonymi wzorcami emocjonalnymi i poznawczymi, które powstawały między innymi w wyniku niezaspokojenia ważnych potrzeb w dzieciństwie. Osoba może na przykład głęboko oczekiwać porzucenia, odrzucenia, skrzywdzenia albo uważać siebie za kogoś niegodnego miłości. Terapia koncentruje się na rozpoznawaniu takich schematów oraz zmieniających się stanów emocjonalnych nazywanych trybami. Praca obejmuje nie tylko analizowanie myśli, ale również doświadczenia emocjonalne, relację terapeutyczną i ćwiczenie bardziej adaptacyjnych sposobów reagowania. Celem jest stopniowe wzmacnianie zdrowszych sposobów funkcjonowania, dzięki którym pacjent może lepiej zaspokajać swoje potrzeby i mniej automatycznie reagować według dawnych wzorców.
Co wykazało duże badanie porównujące DBT i terapię schematów w borderline?
Badanie BOOTS było wieloośrodkowym randomizowanym badaniem klinicznym przeprowadzonym w dziewięciu holenderskich ośrodkach ambulatoryjnych. Uczestniczyły w nim 204 osoby w wieku od 18 do 65 lat z rozpoznaniem zaburzenia osobowości borderline. 95 osób przydzielono do terapii DBT, natomiast 109 do terapii schematów. Oba programy trwały dwa lata i łączyły terapię indywidualną z pracą grupową. Badacze następnie obserwowali uczestników przez kolejny rok, co dało łącznie trzyletni okres analizy. Głównym kryterium była zmiana nasilenia objawów borderline ocenianych za pomocą ustrukturyzowanego narzędzia BPDSI-5. Sprawdzano również ogólne objawy psychiczne, funkcjonowanie, jakość życia, samopoczucie, problemy ze snem i rezygnację z leczenia.
W obu grupach nasilenie objawów borderline wyraźnie zmniejszało się wraz z upływem czasu. Badacze nie znaleźli jednak istotnej statystycznie różnicy pokazującej, że jeden z programów był skuteczniejszy od drugiego. Po 36 miesiącach różnica między DBT i terapią schematów w wyniku BPDSI-5 była niewielka, a przedział ufności obejmował brak rzeczywistej różnicy między metodami. Co ważne, podobny obraz uzyskano również w przypadku pozostałych analizowanych rezultatów. Zarówno funkcjonowanie, jak i ogólne problemy psychiczne czy jakość życia poprawiały się podczas badania, lecz żadna terapia nie wykazała wyraźnej przewagi. Wynik jest szczególnie istotny, ponieważ bezpośrednie porównania dwóch pełnych, wyspecjalizowanych terapii borderline były dotychczas stosunkowo rzadkie.
Czy brak różnicy oznacza, że DBT i terapia schematów działają dokładnie tak samo?
Nie. To bardzo ważne rozróżnienie przy interpretowaniu wyników badań klinicznych. Badanie BOOTS zostało zaprojektowane jako badanie przewagi, czyli jego celem było sprawdzenie, czy jedna terapia prowadzi do lepszego rezultatu niż druga. Nie znaleziono dowodów na taką przewagę. Nie jest to jednak formalny dowód, że oba sposoby leczenia są identyczne albo równoważne w każdym możliwym aspekcie. Sami autorzy zwracają uwagę, że dalsze badania powinny dokładniej ocenić równoważność terapii oraz ustalić, u których pacjentów konkretna metoda może działać najlepiej. Na poziomie całej grupy można więc powiedzieć, że obie metody wiązały się ze znaczną poprawą i nie wykazano między nimi istotnej różnicy skuteczności.
Podobne wnioski pojawiały się już wcześniej. W randomizowanym badaniu opublikowanym w 2024 roku porównano DBT i terapię schematów u 164 pacjentów leczonych przez 18 miesięcy, a następnie obserwowanych jeszcze przez rok. Również wtedy obie grupy osiągnęły dużą poprawę, natomiast różnica pomiędzy terapiami w głównym punkcie końcowym nie osiągnęła istotności statystycznej. Efekty liczone od początku leczenia do późniejszej obserwacji były duże zarówno dla DBT, jak i terapii schematów. Nowe badanie BOOTS wzmacnia więc wcześniejszą obserwację, że zamiast poszukiwać jednej uniwersalnie „najlepszej” terapii borderline, coraz większego znaczenia może nabierać dopasowanie sprawdzonej metody do problemów, preferencji i możliwości konkretnej osoby.
Dla kogo terapia DBT może być dobrym wyborem przy borderline?
DBT może być szczególnie atrakcyjna dla osoby, która potrzebuje bardzo konkretnej struktury i narzędzi pomagających radzić sobie z gwałtownymi emocjami. W terapii dużo uwagi poświęca się rozpoznawaniu momentu, w którym napięcie zaczyna narastać, oraz wykorzystywaniu wyuczonych umiejętności zanim dojdzie do zachowania impulsywnego. Pacjent uczy się między innymi, jak przetrwać kryzys bez pogarszania swojej sytuacji, jak zauważać emocje bez natychmiastowego działania pod ich wpływem i jak komunikować swoje potrzeby w sposób zwiększający szansę na utrzymanie relacji. Dla osób, których codzienne życie jest zdominowane przez nagłe kryzysy emocjonalne, takie uporządkowanie może być szczególnie wartościowe.
Duże znaczenie ma również historia zachowań autoagresywnych. DBT od początku rozwijano z myślą o osobach z dużym ryzykiem samouszkodzeń i zachowań samobójczych, dlatego zarządzanie bezpieczeństwem jest integralną częścią pełnego programu. Nie oznacza to jednak, że każda osoba z borderline i samouszkodzeniami musi być leczona właśnie tą metodą ani że inne terapie nie mogą być skuteczne. Decyzja powinna uwzględniać całościowy obraz kliniczny. Aktualne zalecenia APA podkreślają przede wszystkim potrzebę stosowania u osób z borderline ustrukturyzowanej psychoterapii posiadającej potwierdzenie w badaniach i ukierunkowanej na podstawowe cechy zaburzenia. Nie wskazują jednej terapii jako najlepszego wyboru dla wszystkich pacjentów.
Dla kogo terapia schematów może być dobrym wyborem w zaburzeniu borderline?
Terapia schematów może szczególnie odpowiadać osobom, które chcą nie tylko nauczyć się lepiej kontrolować reakcje w sytuacji kryzysowej, lecz również zrozumieć powtarzające się wzorce pojawiające się przez wiele lat. Pacjent może przykładowo zauważać, że nawet niewielki dystans partnera wywołuje ogromny strach przed porzuceniem, po którym następuje złość, próba odzyskania bliskości lub nagłe zerwanie kontaktu. Innym powtarzającym się schematem może być bardzo surowa ocena siebie, poczucie bycia kimś gorszym albo przekonanie, że innym ludziom nie wolno ufać. Terapia schematów próbuje nie tylko zmienić zachowanie widoczne na końcu tego procesu, ale również dotrzeć do potrzeb, przekonań i doświadczeń leżących głębiej.
W pracy z borderline ważną rolę odgrywają tak zwane tryby schematów, czyli stosunkowo szybko zmieniające się stany emocjonalne i sposoby reagowania. Ta sama osoba może w krótkim czasie przechodzić od silnego poczucia bezradności i opuszczenia do gniewu, odcięcia emocjonalnego albo impulsywnego działania. Terapia pomaga zauważać te zmiany i stopniowo rozwijać bardziej stabilny sposób reagowania określany jako zdrowy dorosły. Jest to jednak terapia wymagająca zaangażowania i gotowości do kontaktu z trudnymi doświadczeniami. Podobnie jak DBT nie jest szybką interwencją polegającą na kilku rozmowach. NICE podkreśla, że przy specyficznym leczeniu borderline nie powinno się stosować krótkich interwencji psychologicznych trwających poniżej trzech miesięcy poza odpowiednio zorganizowanym programem terapeutycznym.
Czy DBT i terapia schematów mogą poprawiać coś więcej niż same objawy borderline?
Skuteczne leczenie borderline nie powinno być oceniane wyłącznie poprzez liczenie objawów diagnostycznych. Dla pacjenta równie ważne może być to, czy potrafi utrzymywać relacje, wrócić do pracy lub nauki, ograniczyć zachowania impulsywne, lepiej spać i prowadzić bardziej stabilne codzienne życie. W badaniu BOOTS dlatego poza nasileniem objawów borderline oceniano również ogólną symptomatologię psychiczną, funkcjonowanie, jakość życia, dobrostan oraz problemy ze snem. W obu grupach odnotowywano znaczącą poprawę w czasie, natomiast również pod tym względem nie wykazano istotnej przewagi jednej terapii nad drugą. Jest to ważny wynik, ponieważ wskazuje, że korzyści nie ograniczały się do jednej skali mierzącej cechy borderline.
Jednocześnie poprawa objawów nie zawsze oznacza całkowite rozwiązanie wszystkich problemów życiowych. Osoba może znacznie rzadziej doświadczać gwałtownych kryzysów, a nadal potrzebować czasu na odbudowanie relacji, zdobycie stabilności zawodowej czy nauczenie się funkcjonowania bez dawnych strategii radzenia sobie. Dlatego również wytyczne kliniczne zalecają monitorowanie szerokiego zakresu rezultatów, między innymi funkcjonowania, depresji, używania substancji oraz samouszkodzeń. Celem terapii nie jest jedynie sprawienie, aby pacjent spełniał mniej kryteriów diagnostycznych. Znacznie ważniejszym rezultatem może być możliwość prowadzenia życia, w którym emocje i relacje przestają regularnie prowadzić do kryzysów.
Dlaczego część pacjentów rezygnuje z terapii DBT lub terapii schematów?
Leczenie borderline jest zazwyczaj procesem długotrwałym i wymagającym. W badaniu BOOTS oba programy trwały dwa lata, co daje dobre wyobrażenie o skali zaangażowania oczekiwanego od uczestników. Rezygnacja z terapii okazała się stosunkowo częsta. Po pierwszym roku odsetek osób, które przerwały leczenie, wynosił 34 procent w DBT oraz 29 procent w terapii schematów. Po dwóch latach wartości wzrosły odpowiednio do 52 i 46 procent. Różnice między terapiami nie były jednak istotne statystycznie. Nie można zatem na tej podstawie stwierdzić, że jedna z metod jest wyraźnie łatwiejsza do ukończenia.
Powody rezygnacji mogą być bardzo różne i nie zawsze świadczą o nieskuteczności samej terapii. Intensywny program indywidualny i grupowy wymaga czasu, regularności oraz gotowości do pracy z tematami wywołującymi silne emocje. Dla części osób przeszkodą mogą być także sytuacja zawodowa, dojazdy, koszty, problemy rodzinne czy inne zaburzenia psychiczne. W borderline dodatkowym wyzwaniem mogą być trudności w zaufaniu terapeucie, silna wrażliwość na odrzucenie oraz gwałtowne reakcje na konflikty pojawiające się również w relacji terapeutycznej. Dlatego ważny jest nie tylko wybór nazwy metody, ale także odpowiednia organizacja leczenia, kwalifikacje terapeuty, regularna superwizja oraz możliwość wspólnego omawiania trudności pojawiających się w trakcie terapii.
Czy na podstawie objawów można wybrać między DBT a terapią schematów?
To jeden z najbardziej interesujących kierunków obecnych badań. Zaburzenie osobowości borderline może wyglądać bardzo różnie u poszczególnych osób. U jednego pacjenta najważniejszym problemem są samouszkodzenia i powtarzające się kryzysy, u innego dominują burzliwe relacje, chroniczne poczucie pustki albo silny lęk przed opuszczeniem. Kolejna osoba może mieć współistniejącą depresję, zaburzenia lękowe, PTSD albo problemy związane z traumą. Z tego powodu dwa sposoby terapii mogą dawać podobne wyniki w całej dużej grupie pacjentów, a jednocześnie nie być równie dobrze dopasowane do każdej konkretnej osoby.
Ciekawych informacji dostarczyła wtórna analiza wcześniejszego badania DBT i terapii schematów opublikowana pod koniec 2025 roku. Naukowcy próbowali znaleźć cechy pozwalające przewidzieć, kto uzyska lepszy rezultat po konkretnym leczeniu. Wyodrębniono grupę, która krótkoterminowo osiągała lepsze wyniki w DBT - wiązało się to między innymi z wyższym poziomem funkcjonowania, mniejszym nasileniem niektórych doświadczeń traumatycznych oraz określonym profilem problemów psychologicznych. Różnica nie utrzymywała się jednak podczas późniejszej obserwacji. Wyniki są więc interesujące, ale zdecydowanie za wczesne, aby tworzyć prosty algorytm typu „ten objaw oznacza DBT, a ten terapię schematów”.
Jak wybrać między terapią DBT a terapią schematów przy borderline?
Najnowsze wyniki sugerują, że decyzja nie musi sprowadzać się do poszukiwania metody, która wygrała naukowy ranking. W dużym trzyletnim badaniu żadna z dwóch terapii nie okazała się wyraźnie skuteczniejsza, a obie wiązały się ze znaczną poprawą. Przy wyborze warto więc uwzględnić charakter dominujących trudności, wcześniejsze doświadczenia terapeutyczne, gotowość do pracy grupowej, dostępność pełnego programu oraz preferencje samego pacjenta. Osobie potrzebującej konkretnych strategii zarządzania kryzysami może odpowiadać struktura DBT. Ktoś bardziej zainteresowany głęboką pracą nad wieloletnimi wzorcami emocjonalnymi i relacyjnymi może dobrze odnaleźć się w terapii schematów. Nie są to jednak sztywne reguły.
Znaczenie ma również jakość realizacji terapii. Pełny program DBT prowadzony przez odpowiednio przygotowany zespół to coś więcej niż terapeuta wykorzystujący pojedyncze „techniki DBT”. Podobnie terapia schematów nie polega wyłącznie na rozmawianiu o dzieciństwie czy wypełnianiu kwestionariuszy schematów. Oba podejścia wymagają odpowiedniego przygotowania specjalisty, struktury oraz konsekwentnego stosowania modelu leczenia. Zalecenia APA podkreślają, że osobie z borderline należy proponować ustrukturyzowaną psychoterapię posiadającą wsparcie naukowe i ukierunkowaną na główne cechy zaburzenia. Badanie BOOTS daje przy tym ważną, optymistyczną informację: pytanie nie musi brzmieć „która z tych terapii w ogóle działa?”, ponieważ znaczną długoterminową poprawę obserwowano zarówno po DBT, jak i po terapii schematów. Coraz ważniejszym pytaniem staje się natomiast to, która z dwóch skutecznych metod najlepiej odpowiada potrzebom konkretnej osoby.
