Przez wiele lat w leczeniu osób, u których jednocześnie występowały zespół stresu pourazowego i uzależnienie od alkoholu lub innych substancji, pojawiała się obawa przed zbyt wczesnym rozpoczęciem pracy z traumą. Zakładano, że intensywne przypominanie traumatycznych doświadczeń może zwiększyć napięcie, wywołać silny głód substancji i doprowadzić do nawrotu. W praktyce oznaczało to niekiedy model: najpierw należy ustabilizować uzależnienie, a dopiero później rozpocząć terapię PTSD. Coraz więcej badań podważa jednak konieczność takiego sztywnego rozdzielania leczenia. Randomizowane badanie obejmujące 209 pacjentów z jednoczesnym PTSD i zaburzeniem związanym z używaniem substancji porównało terapię ekspozycyjną, EMDR oraz reskrypcję wyobrażeniową, prowadzone równocześnie z leczeniem uzależnienia albo po jego wcześniejszym etapie. Wyniki wskazują, że odkładanie terapii traumy nie jest z zasady konieczne.

To ważna zmiana sposobu myślenia, ponieważ PTSD i uzależnienie mogą wzajemnie się podtrzymywać. Alkohol lub narkotyki bywają używane jako sposób na tłumienie koszmarów, napięcia, wspomnień, problemów ze snem czy silnego pobudzenia związanego z traumą. Jeżeli leczenie zajmuje się wyłącznie substancją, a pozostawia nietknięty mechanizm stojący za jej używaniem, pacjent nadal może doświadczać bardzo silnych objawów PTSD. Z drugiej strony terapia traumy nie może ignorować problemu uzależnienia. Coraz silniejsze podstawy ma więc podejście, w którym oba zaburzenia są leczone równolegle lub w ramach zintegrowanego programu, zamiast oczekiwania na całkowite rozwiązanie jednego problemu przed rozpoczęciem pracy z drugim. Takie podejście jest również zgodne z aktualnymi wytycznymi VA/DoD dotyczącymi PTSD.

Czy trzeba najpierw wyleczyć uzależnienie, zanim rozpocznie się terapię PTSD?

Najnowsze wyniki nie potwierdzają zasady mówiącej, że każdy pacjent powinien najpierw zakończyć leczenie uzależnienia, osiągnąć długotrwałą abstynencję i dopiero później rozpocząć pracę nad traumą. W badaniu przeprowadzonym w dwóch holenderskich ośrodkach leczenia uzależnień 209 osób z PTSD i zaburzeniem używania substancji przydzielono do różnych modeli leczenia. Część pacjentów rozpoczęła terapię PTSD równolegle z terapią uzależnienia, a pozostali otrzymywali te interwencje sekwencyjnie. Terapia PTSD obejmowała 12 sesji przedłużonej ekspozycji, EMDR albo reskrypcji wyobrażeniowej. Po uwzględnieniu obserwacji trwającej do dziewięciu miesięcy nie stwierdzono istotnych różnic w końcowym nasileniu PTSD pomiędzy leczeniem równoległym i sekwencyjnym. Co istotne, po trzech miesiącach grupa leczona równocześnie poprawiała się szybciej.

Nie oznacza to jednak, że terapię skoncentrowaną na traumie należy rozpoczynać automatycznie u każdej osoby niezależnie od jej aktualnego stanu. Leczenie musi uwzględniać bezpieczeństwo, zdolność pacjenta do uczestniczenia w sesjach, ryzyko ostrego zatrucia lub zespołu abstynencyjnego, możliwość występowania kryzysu psychicznego i inne problemy wymagające pilnej interwencji. Kluczowa różnica polega na tym, że samo rozpoznanie uzależnienia nie powinno być traktowane jako powód dyskwalifikujący z terapii PTSD. Aktualne wytyczne VA/DoD wskazują wprost, że współwystępujące zaburzenie związane z używaniem substancji nie powinno blokować dostępu do skutecznych terapii skoncentrowanych na traumie. Pacjent może otrzymywać jednocześnie leczenie uzależnienia oraz terapię PTSD, jeżeli jego stan i warunki kliniczne na to pozwalają.

Dlaczego PTSD i uzależnienie tak często występują jednocześnie?

Związek pomiędzy traumą a używaniem substancji jest złożony i nie można sprowadzić go do jednego mechanizmu. U części osób alkohol, opioidy, benzodiazepiny lub inne substancje zaczynają pełnić funkcję sposobu radzenia sobie z objawami PTSD. Mogą chwilowo zmniejszać napięcie, ułatwiać zasypianie, tłumić wspomnienia albo ograniczać poczucie lęku. Krótkotrwała ulga może jednak wzmacniać mechanizm sięgania po substancję przy każdym kolejnym nasileniu objawów. Z czasem pojawia się tolerancja, utrata kontroli i coraz poważniejsze konsekwencje zdrowotne oraz społeczne. W takim układzie trauma zwiększa ryzyko używania substancji, a skutki nałogu mogą z kolei zwiększać liczbę stresujących doświadczeń, pogłębiać izolację i utrudniać odzyskanie poczucia bezpieczeństwa.

Dlatego leczenie tylko jednej części problemu nie zawsze prowadzi do pełnej poprawy. Pacjent może ograniczyć picie, ale nadal doświadczać koszmarów, natrętnych wspomnień i nadmiernej czujności. Może również skutecznie zmniejszyć część symptomów PTSD, ale nadal pozostawać w środowisku i schematach sprzyjających nawrotowi używania substancji. Badania nad współwystępowaniem PTSD i zaburzeń używania substancji pokazują, że osoby z obydwoma rozpoznaniami mogą korzystać z terapii skoncentrowanych na traumie i nie trzeba zakładać, że taka terapia automatycznie pogorszy przebieg uzależnienia. Przeglądy badań i analizy pojedynczych pacjentów wskazują wręcz, że najlepsze rezultaty dotyczące PTSD często przynoszą interwencje, które rzeczywiście pracują z traumatycznymi doświadczeniami, zamiast ograniczać się wyłącznie do nauki ogólnych strategii radzenia sobie.

Czy EMDR jest skuteczne u osób z PTSD i jednoczesnym uzależnieniem?

EMDR, czyli Eye Movement Desensitization and Reprocessing, jest jedną z uznanych metod leczenia PTSD. Terapia polega na przetwarzaniu traumatycznych wspomnień podczas bilateralnej stymulacji, najczęściej poprzez śledzenie ruchu dłoni lub innego bodźca wzrokowego. Pacjent nie musi przez całą sesję szczegółowo opowiadać wydarzenia w taki sam sposób jak w klasycznej terapii ekspozycyjnej, ale nadal konfrontuje się ze wspomnieniem, emocjami i znaczeniami związanymi z traumą. W holenderskim badaniu EMDR prowadzono równolegle z leczeniem uzależnienia, a wcześniejsza faza tego projektu pokazała, że dodanie EMDR do terapii SUD prowadziło do większego zmniejszenia nasilenia objawów PTSD niż leczenie samego zaburzenia używania substancji.

W dłuższej obserwacji nie wykazano natomiast, aby EMDR było jednoznacznie skuteczniejsze od przedłużonej ekspozycji lub reskrypcji wyobrażeniowej w zmniejszaniu objawów PTSD. To ważny wynik, ponieważ sugeruje, że klinicyści mogą dysponować kilkoma skutecznymi metodami zamiast jednej obowiązkowej terapii. Wybór może więc w większym stopniu uwzględniać preferencje pacjenta, wcześniejsze doświadczenia terapeutyczne, charakter traumy i możliwości konkretnego ośrodka. Aktualne rekomendacje dotyczące współwystępującego PTSD i uzależnienia również wskazują EMDR jako jedną z terapii, z której pacjenci z oboma zaburzeniami mogą korzystać. Istnienie aktywnego problemu z substancjami nie jest zatem samo w sobie argumentem za automatycznym odłożeniem EMDR na bliżej nieokreśloną przyszłość.

Na czym polega terapia ekspozycyjna PTSD i czy może zwiększać ryzyko nawrotu nałogu?

Przedłużona ekspozycja, czyli Prolonged Exposure - PE, opiera się na stopniowej i kontrolowanej konfrontacji z traumatycznymi wspomnieniami oraz sytuacjami, których pacjent zaczął unikać po traumie. Unikanie daje krótkotrwałą ulgę, ale jednocześnie może utrwalać przekonanie, że samo wspomnienie wydarzenia jest niebezpieczne i niemożliwe do zniesienia. Podczas terapii pacjent uczy się, że emocje mogą być intensywne, ale stopniowo stają się bardziej tolerowalne, a wspomnienia nie oznaczają ponownego przeżywania realnego zagrożenia. W przypadku osoby z uzależnieniem naturalna obawa brzmi: czy tak silne emocje nie zwiększą potrzeby sięgnięcia po alkohol albo narkotyki? Właśnie ten argument przez lata był jednym z powodów odkładania pracy z traumą.

Dostępne badania nie pokazują jednak, aby właściwie prowadzona terapia ekspozycyjna musiała prowadzić do pogorszenia zaburzenia używania substancji. W holenderskim badaniu dodanie terapii PTSD do leczenia uzależnienia nie wiązało się z pogorszeniem wyników dotyczących używania substancji, a różnice pomiędzy badanymi metodami pod tym względem nie były istotne. Istnieją również zintegrowane programy takie jak COPE, które celowo łączą przedłużoną ekspozycję z terapią nawrotów uzależnienia. W badaniach program ten redukował objawy PTSD bez konieczności czekania na pełne rozwiązanie problemu substancji. Oznacza to, że ekspozycja wymaga odpowiedniego przygotowania i monitorowania, ale współwystępujące uzależnienie nie jest automatycznym przeciwwskazaniem do prowadzenia terapii traumy.

Czym jest reskrypcja wyobrażeniowa i dlaczego pacjenci częściej kończyli tę terapię?

Reskrypcja wyobrażeniowa, określana jako Imagery Rescripting - ImRs, wykorzystuje pracę z wyobrażeniem traumatycznego wydarzenia, ale różni się od klasycznej ekspozycji. Pacjent przywołuje istotne doświadczenie, a następnie - pod kierunkiem terapeuty - zmienia jego dalszy przebieg w wyobraźni w taki sposób, aby odpowiedzieć na niezaspokojone potrzeby osoby, która doświadczyła traumy. Może to oznaczać pojawienie się ochrony, zatrzymanie sprawcy, możliwość ucieczki albo zapewnienie bezpieczeństwa młodszej wersji siebie. Celem nie jest wmówienie pacjentowi, że przeszłość wyglądała inaczej. Chodzi o zmianę znaczenia emocjonalnego wspomnienia oraz reakcji związanych między innymi z bezradnością, winą i wstydem, które często pozostają silne długo po traumatycznym wydarzeniu.

W badaniu porównującym trzy metody reskrypcja wyobrażeniowa nie okazała się w długiej obserwacji jednoznacznie skuteczniejsza pod względem redukcji objawów PTSD od EMDR i przedłużonej ekspozycji. Pojawiła się jednak interesująca różnica dotycząca utrzymania pacjentów w terapii - osoby przydzielone do ImRs częściej kończyły cały zaplanowany cykl leczenia niż uczestnicy korzystający z PE lub EMDR. Badacze nie uznają tego za dowód, że reskrypcja powinna zastąpić pozostałe metody, ale wynik może mieć znaczenie praktyczne w populacji, w której rezygnacja z leczenia jest poważnym problemem. Późniejsza analiza wyników psychospołecznych również wskazała, że EMDR i ImRs mogą mieć pewne zalety w części dodatkowych obszarów funkcjonowania, choć bez wyraźnej ogólnej przewagi jednej metody nad pozostałymi.

Czy jednoczesne leczenie PTSD i uzależnienia jest skuteczniejsze niż leczenie po kolei?

Odpowiedź zależy od tego, w jakim momencie ocenia się wyniki. W randomizowanym badaniu jednoczesne rozpoczęcie leczenia PTSD i uzależnienia przyniosło szybszą poprawę objawów PTSD po pierwszych trzech miesiącach niż strategia sekwencyjna. Większość uczestników preferowała także model równoległy. Kiedy jednak obserwację wydłużono do sześciu i dziewięciu miesięcy, istotne różnice w nasileniu PTSD pomiędzy leczeniem jednoczesnym i sekwencyjnym nie były już widoczne. Wynik nie oznacza więc, że sekwencyjne leczenie jest nieskuteczne. Pokazuje raczej, że nie ma potrzeby rutynowego odwlekania terapii traumy, jeśli pacjent może bezpiecznie rozpocząć ją wcześniej. Równoczesne leczenie daje ponadto szansę na szybsze zajęcie się objawami, które mogą napędzać używanie substancji.

Dodatkowe wyniki opublikowane w 2026 roku dotyczące regulacji emocji, problemów interpersonalnych, poczucia winy i wstydu również wskazały, że jednoczesne rozpoczęcie terapii PTSD i leczenia uzależnienia prowadziło do szybszej poprawy części funkcji psychospołecznych. Autorzy podkreślają jednak znaczenie wspólnego podejmowania decyzji przez pacjenta i terapeutę. Nie istnieje jedna idealna kolejność dla wszystkich. Dla części osób możliwość rozpoczęcia pracy z traumą szybko będzie bardzo ważna, podczas gdy inni mogą potrzebować najpierw krótkiego okresu stabilizacji, opanowania ostrego kryzysu albo zbudowania gotowości do intensywniejszej terapii. Kluczową zmianą jest odejście od zasady, że uzależnienie samo w sobie zmusza każdego pacjenta do wielomiesięcznego oczekiwania na leczenie PTSD.

Czy leczenie traumy może zmniejszyć również używanie alkoholu lub narkotyków?

Można przypuszczać, że skoro część pacjentów używa substancji w celu tłumienia objawów PTSD, skuteczne leczenie traumy powinno automatycznie ograniczyć picie lub przyjmowanie narkotyków. W praktyce zależność nie jest jednak aż tak prosta. W omawianym badaniu dodanie terapii skoncentrowanej na traumie wyraźnie poprawiało wyniki dotyczące PTSD, ale nie wykazano znaczących różnic między grupami w wynikach dotyczących samego zaburzenia używania substancji. Oznacza to, że terapia traumy nie powinna być traktowana jako zamiennik profesjonalnego leczenia uzależnienia. Pacjent nadal może potrzebować interwencji psychoterapeutycznych skierowanych bezpośrednio na używanie substancji, pracy nad zapobieganiem nawrotom, wsparcia społecznego, a w określonych przypadkach także farmakoterapii.

Jednocześnie ważne jest to, czego badacze nie zaobserwowali: leczenie PTSD nie spowodowało pogorszenia przebiegu zaburzenia używania substancji. To podważa jedną z najważniejszych historycznych obaw dotyczących rozpoczynania terapii traumy przed pełnym opanowaniem nałogu. Najbardziej uzasadnione podejście polega więc na traktowaniu PTSD i uzależnienia jako dwóch powiązanych, ale wymagających własnego leczenia problemów. Aktualne wytyczne i przeglądy badań coraz wyraźniej wspierają terapię równoległą lub zintegrowaną. Celem nie jest zmuszenie każdego pacjenta do natychmiastowej konfrontacji z traumą, lecz zapewnienie mu możliwości rozpoczęcia skutecznego leczenia PTSD bez sztucznego warunku wielomiesięcznej abstynencji, jeżeli jego stan pozwala na bezpieczną pracę terapeutyczną.